当院院長・近江源次郎が「Eye Surgery バトルロイヤル2 網膜硝子体、斜視編」（発行：株式会社メジカルビュー社 2006年9月10日初版）の「斜視手術」に執筆しておりますので、その内容を転載しお届けいたします。
「Eye Surgery バトルロイヤル」では、専門領域別に5、6名のSurgeon（外科医、Doctor）が質問に対して持論を披瀝する形式で構成されていますが、Web掲載に関しましては、当院院長の記載内容のみ掲載の許諾を得ており、他の方の記載部分は掲載できませんのでご了承願います。
尚、本企画（ Eye Surgery バトルロイヤル）は、６年前から眼紀（日本眼科紀要）で掲載が開始されたもので、すでに過去のものとなった手技や禁忌ではなくなったシチュエーションも含まれておりますが、基本的に雑誌掲載時の文章はそのまま掲載しています。雑誌掲載時から変更が生じた手技や方法等は青文字で掲載していますのでご了承願います。
第４回目の掲載内容は「定量法」についてです。「Eye Surgery バトルロイヤル2 網膜硝子体、斜視編」への当院院長の記載項目は「麻酔法、縫合糸・縫合法、手術、定量法、手術時期、今後の展望」で、各項目別に今後順次Web上で掲載をしていく予定です。
●外斜視
一般に、外斜視は遠見眼位と近見眼位の相違によって、基礎型、開散過多型（みかけ上と真性）、輻湊不全型に分けられている（15△未満は基礎型、遠見眼位ー近見眼位＝15△は開散過多型、近見眼位ー遠見眼位＝15△は輻湊不全型）が、私は、基礎型、みかけ上の開散過多型、輻湊不全型では短縮移転併用術を、真性の開散過多型では両眼外直筋後転術を第一選択に行っている。交代プリズムカラーテスト（APCT）の値（最大斜視角）をもとに20△以上を手術適応と考えて定量を行う。短縮後転併用術では短縮後転各1mmで7△の計算で行っている。ただ、手術量が4〜5mm付近ではほぼ妥当な効果が得られるが、手術量が少ないと効果が少なくなり、3mm以下ではほとんど効果がなく、逆に5mmを超えると効果がより大きくなる傾向がある。だから、短縮後転併用術は斜視角が28△以上の眼位矯正効果を期待する場合に適応と考えている。基本的には、基礎型やみかけ上の開散過多型では短縮後転を等量に行うが、輻湊不全型では内直筋の短縮量を多く行う。遠見の斜視角が20〜25△の症例で、輻湊が良好な真性の開散過多型では両眼外直筋後転術の適応で、両眼外直筋後転各1mmで5△の計算で行っている。例えば、斜視角35△の基礎型やみかけ上の開散過多型では斜視眼への短縮後転各5mmを行い、斜視角25△の開散過多型（真性）では両眼外直筋後転術各5mmを行う。10歳以上の症例に過矯正手術を行うと生活上複視に悩むため、10歳以上では正位を目標に、10歳未満（小児）の外斜視では術後の戻りを考慮し、正位〜やや過矯正（5〜10△）を目標としている。
●内斜視
内斜視では、調節性因子を完全に除外した斜視角に対して手術を行う必要があるが、小児の内斜視に対しては両内直筋後転術を、年長児や成人の内斜視に対しては短縮後転併用術を原則として行っている。その理由としては、小児の内斜視では特に内転が強く外転が弱い特性があるからである。斜視角に動揺がある場合は最小斜視角をもとに15△以上を手術適応と考えて、過矯正とならないように控えめに手術量を決定している。両内直筋後転の場合、後転量5.5mmまでは、両眼内直筋後転各1mmで8△の計算で行っている。5.5mm以上の後転では比例関係では成り立たず、効果がより大きくなる傾向にある。また短縮後転併用術では短縮後転各1mmで7△の計算で行っている。
上下直筋に対する後転術および短縮術の定量ではともに、1mmにつき4△と計算したが、3mm以下の手術量ではほとんど効果がなく、上直筋では5mmを超える後転で上眼瞼の下垂が発生するため、3〜5mmの手術量が原則となる（交代性上斜位に対する上直筋後転術を例外として）。また下直筋では、下直筋周囲の筋間膜を付着部より少なくとも10mm後方まで十分に切離しておかないと、後転術後はLockwood靭帯の後方への牽引のため下眼瞼後退、短縮の場合にはLockwood靭帯が前方へ牽引されるため下眼瞼挙上が合併する危険があるので注意が必要である。また、甲状腺眼症に対して下直筋後転を行う場合は1mmにつき5△と計算し、しかも少し低矯正となるように定量することが重要と考える。
回線斜視は斜筋異常に合併することが多いため、斜筋異常が明らかな場合には斜筋を治療対象として手術を加える。しかし斜筋手術は直筋手術に比べ定量性が低く、術量と矯正量の関係を細かく設定することは困難である。ただ、回旋斜視の原因となる明らかな斜視異常が認められない場合や、斜筋手術を行ったにもかかわらず回旋斜視が残存している場合などでは上下直筋の水平移動術を施行する。マッスル ザ ヤガサキ氏（矢ケ崎先生）らには、上直筋付着部幅を10.8mm、下直筋付着部幅を9.8mmと換算して、1mmの水平移動量につき0.84°の矯正効果があるとの報告がある。また上下直筋のうちの一筋のみの１付着部幅の水平移動と上下両直筋の1/2付着部幅の水平移動の矯正量は、上下両直筋の１付着部幅の水平移動術の矯正効果量のほぼ半分との換算が可能である。
大人と小児の定量の違いについて尋ねたものと勝手に解釈して述べるが、前述させていただいたように、大人と小児では手術筋と手術方法およびそのねらいには違いがある。しかし私は先天内斜視に対する超早期手術は施行していないので、基本的に手術量に対する矯正効果についてはほぼ同じ換算値を用いている。ただ例外として、Faden手術での外眼筋縫合部については、外眼筋付着部から渦静脈までの実測距離を基本値としている。例えば内直筋へのFaden手術では、大人で付着部から13mmの部位への縫合は小児では付着部から12mmへの縫合と若干短く（約1mm短く）することで、同じ矯正効果を得ることができる。
